Reajuste de planos coletivos: o que a carteira sente antes da nova regra

O que vale hoje

Desde a RN 309/2012, consolidada na RN 565/2022, os contratos coletivos com até 29 beneficiários de uma mesma operadora são agrupados para fins de reajuste: um único percentual, calculado sobre o resultado do conjunto, é aplicado a todos os contratos do grupo na data de aniversário de cada um. O objetivo é diluir o risco de carteiras pequenas, em que um único evento de alto custo pode dobrar a sinistralidade do contrato.

Acima de 29 vidas, o reajuste é negociado contrato a contrato, em geral por uma cláusula que combina um índice financeiro (IPCA, IGP-M ou a variação de custos médico-hospitalares) com uma parcela de sinistralidade quando a meta pactuada é ultrapassada. É nessa cláusula que mora a maior parte das disputas: metas sem memória de cálculo, períodos de apuração que não coincidem com a vigência e índices acumulados que a outra parte não consegue reproduzir.

O que a ANS propôs mudar

Em dezembro de 2024 a ANS abriu a Consulta Pública nº 145 com uma revisão ampla da política de preços e reajustes. Na versão final apresentada à Diretoria Colegiada em 28 de abril de 2025, os pontos centrais para os coletivos eram:

Até a data desta edição, o texto seguia em análise jurídica na agência e a RN 565/2022 continuava sendo a norma aplicada pelas operadoras nos reajustes de 2026. A recomendação deste Radar vale para os dois cenários: a regra atual e a regra proposta.

Onde o impacto aparece primeiro

1. Na composição da carteira, não no índice

Mover o corte de 29 para 400 vidas transfere para o pool um volume grande de contratos de pequenas e médias empresas que hoje têm índice próprio. Para uma operadora, a pergunta não é "qual será o índice do pool", e sim "quantos contratos bons eu perco a capacidade de precificar individualmente, e quantos contratos ruins passam a ser subsidiados pelo conjunto". A resposta exige a distribuição de sinistralidade por contrato, não a média da carteira.

2. Na cláusula, antes da apuração

Com a proibição de acumular índice financeiro e sinistralidade, cláusulas que hoje somam os dois precisam ser reescritas. A meta mínima de 72% impõe um piso: contratos cuja meta pactuada é inferior a isso perdem o gatilho mais cedo. O momento de revisar a cláusula é a renovação, não a disputa.

3. No prestador, pela via indireta

Contratos de prestação que indexam o reajuste da tabela ao reajuste médio da operadora, ou a índices acumulados de reajuste de planos, importam a volatilidade da nova regra sem participar da negociação. Quem é prestador deve conhecer a regra tanto quanto a operadora.

Como estimar em doze meses

1. Segmentar a carteira por faixa de vidas (até 29, 30 a 99, 100 a 399, 400 ou mais) e por aniversário de contrato.
2. Reconstruir a sinistralidade de cada contrato nos últimos 24 meses com a mesma base de competência da cláusula, separando eventos de alto custo.
3. Simular o pool nos dois cortes e comparar o índice resultante com o índice que cada contrato receberia isoladamente.
4. Aplicar a cláusula proposta (sem acumulação, piso de 72%) aos contratos fora do pool e medir a receita de reajuste perdida ou ganha.
5. Projetar a sinistralidade da carteira mês a mês, com premissas explícitas de frequência, custo médio e reajuste de rede, em cenário base e cenário adverso.

O resultado é uma estimativa, não uma garantia, e deve ser apresentado com a memória de cálculo. Um parecer que cita a norma, a data em que ela valia e as premissas usadas pode ser conferido pela outra parte da mesa. É esse o padrão que a Norteia adota.

Conteúdo editorial de caráter técnico e informativo, sem relação de consultoria com o leitor. Normas citadas com o número e a data conhecidos na publicação; confirme a vigência antes de decidir. A Norteia não presta serviço médico e não substitui a auditoria médica ou a ANS.