Rede cara onde sobra e ausente onde falta
Sem mapa de oferta, uso e fluxo por região de saúde, o credenciamento é feito por urgência e o descredenciamento por preço, e a garantia de atendimento paga a conta.
Engenharia assistencial e de remuneração: rede, contrato e modelo que funcionam na operação
Rede, contrato e modelo de remuneração são a mesma decisão vista de três lugares. A frente assistencial da Norteia desenha os três para funcionar na operação, com dados de 24 meses, regra de outlier escrita e a lógica da outra parte aberta na mesa.
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Para quem é
Diretorias assistencial, de rede, de contratualização e de auditoria de operadoras; hospitais, clínicas, laboratórios e grupos médicos que negociam com elas. A Norteia emite pareceres técnicos; não presta serviço médico nem substitui a auditoria médica.
Os problemas que chegam até nós
Contrato que ninguém reabre
Tabelas congeladas, reajuste sem índice pactuado, auditoria sem prazo e glosa sem regra: a disputa já está escrita no contrato antes de acontecer.
Modelo de remuneração que morre no segundo ano
Pacote ou DRG sem histórico, sem regra de outlier, sem reconciliação e sem cláusula de saída transfere risco para quem não controla a demanda.
Glosa como custo fixo
Sem causa-raiz por código TISS, operadora e etapa, o recurso vira rotina, o prazo de pagamento estica e a relação com a rede azeda.
Simule: pacote × fee-for-service, com regra de outlier
Cinco números do histórico. O cálculo fica no seu navegador; nada é enviado até você pedir.
—custo anual em fee-for-service
—custo anual no pacote + outliers
—diferença para a operadora por ano
—variação
—limite sugerido de outlier (2× o preço)
—% de outliers que zera a economia
Leque de serviços
Cada serviço nasce com objeto, entregável, base normativa e prazo definidos antes do início. Assinatura por responsável técnico habilitado, identificado no contrato. Abra cada item para ver o escopo e a base.
Desenho e dimensionamento de rede
Entrega · Mapa de rede com lacunas e prioridades; plano de credenciamento e descredenciamento; relatório de rede para a ANS; indicadores de suficiência por região (no SaúdeMap).
+
Oferta, uso e fluxo por região de saúde: rede declarada à ANS × cadastro CNES, lacunas por município e serviço, pares no território, leitos e saúde mental; oportunidades de credenciamento com critério declarado; substituição e redimensionamento com comunicação à ANS.
Base: RN 566/2022 (garantia de atendimento) · RN 585/2023 (rede hospitalar) · RPS/ANS · CNES · IBGE
Contratualização e cláusulas-chave
Entrega · Modelo de contrato por tipo de prestador; matriz de cláusulas críticas; roteiro de negociação com cenários financeiros.
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Minutas e revisão de contratos operadora–prestador: objeto e tabela de referência, reajuste com índice e data, prazos de pagamento, auditoria e glosa com regra, penalidades, dados e LGPD, cláusula de saída; negociação com cenários.
Base: Lei 9.656/1998 · normas de contratualização da ANS · Manual TISS (RN 501/2022) · LGPD
Modelos de remuneração
Entrega · Desenho do modelo e simulador de preço; cláusulas e fórmula de reconciliação; plano de implantação em etapas; indicadores de acompanhamento.
+
Pacotes, DRG, capitation para APS, pagamento por desempenho e híbridos: elegibilidade por tipo de prestador, preço com dados de 24 meses, regra de outlier, reconciliação periódica, governança conjunta e cláusula de saída; shadow billing antes de contratar.
Base: Guia da ANS para modelos de remuneração baseados em valor · histórico de faturamento agregado · tabelas TUSS
Gestão de glosas e ciclo da receita
Entrega · Diagnóstico de glosas com meta de redução; fluxo de recurso; parametrização de regras; painel mensal de glosa, prazo e mix.
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Causa-raiz da glosa por código TISS, motivo TUSS, operadora e etapa (autorização, registro, cobrança); prevenção na origem, fluxo de recurso com prazo, acordos de glosa e indicadores; serve às duas visões.
Base: RN 501/2022 (padrão TISS) · tabelas TUSS de motivos de glosa · contratos
Regras de autorização e auditoria de contas
Entrega · Protocolo de autorização; matriz de regras parametrizável; relatório de utilização por prestador e procedimento.
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Parametrização técnica de autorização por procedimento com DUT e diretrizes consolidadas; critérios de auditoria de contas hospitalares (pacote, diária, materiais e medicamentos, OPME); indicadores de utilização. A avaliação clínica permanece com a auditoria médica.
Base: RN 465/2021 (Rol e DUT) · diretrizes clínicas consolidadas · Manual TISS
Linhas de cuidado, APS e gestão de populações
Entrega · Desenho do programa com indicadores de processo e resultado; plano de implantação; avaliação econômica junto com a frente financeira.
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Desenho de linhas de cuidado e programas (crônicos, alto custo, gestante, saúde mental, idoso) com porta de entrada, coordenação, navegação e desfechos medidos; integração com a remuneração (capitation e P4P).
Base: RN 440/2018 (promoção da saúde) · diretrizes clínicas · indicadores públicos da ANS
Governança operadora–prestador
Entrega · Regimento do comitê; painel compartilhado; calendário de revisões.
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Comitês conjuntos com pauta fixa (volume, custo, desfechos, exceções), SLAs, indicadores compartilhados e rotina de reconciliação; mecanismos para ajustar parâmetros sem reabrir o contrato.
Base: Contratos e modelos vigentes · Manual TISS
Impacto de novas tecnologias no contrato e no orçamento
Entrega · Nota de impacto assistencial-contratual em até 30 dias; mapa de aditivos; protocolo de autorização.
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Para cada inclusão no Rol ou tecnologia incorporada: população elegível pela DUT, custo incremental, contratos de rede que precisam de aditivo e risco de judicialização; complementa a avaliação clínica da operadora.
Base: RN 465/2021 · Lei 14.454/2022 · Conitec e agências internacionais de ATS
Laudos técnicos em disputas
Entrega · Laudo assinado por responsável técnico habilitado; anexos com memória de cálculo; apoio em mediação e arbitragem.
+
Pareceres em divergências operadora–prestador sobre cobrança, glosa, pacote, diária e materiais, a partir do Manual TISS, das diretrizes clínicas consolidadas e das normas da ANS, com independência de juízo e avaliação prévia de conflito.
Base: Manual TISS · tabelas TUSS · normas da ANS · procedimento de conflito
Resumo dos entregáveis
| Serviço | Entregável principal |
|---|---|
| Desenho e dimensionamento de rede | Mapa de rede com lacunas e prioridades |
| Contratualização e cláusulas-chave | Modelo de contrato por tipo de prestador |
| Modelos de remuneração | Desenho do modelo e simulador de preço |
| Gestão de glosas e ciclo da receita | Diagnóstico de glosas com meta de redução |
| Regras de autorização e auditoria de contas | Protocolo de autorização |
| Linhas de cuidado, APS e gestão de populações | Desenho do programa com indicadores de processo e resultado |
| Governança operadora–prestador | Regimento do comitê |
| Impacto de novas tecnologias no contrato e no orçamento | Nota de impacto assistencial-contratual em até 30 dias |
| Laudos técnicos em disputas | Laudo assinado por responsável técnico habilitado |
Como trabalhamos
- Diagnóstico — o que os dados mostram, com os seus dados pseudonimizados na origem.
- Leitura regulatória — o que a norma permite, com número e data citados.
- Cenário — o que acontece se, com premissas explícitas: estimativa, não garantia.
- Contratação — como colocar em prática, assinado por quem respondeu as três perguntas anteriores.
Perguntas frequentes
A Norteia negocia com o prestador em nome da operadora?
Prepara cenários, cláusulas e a defesa técnica; a negociação é conduzida pela operadora, com a Norteia na mesa quando o contrato prevê. O mesmo vale do lado do prestador.
DRG é o modelo certo para a minha rede?
Depende de codificação consistente e de histórico. Na maioria dos casos o caminho é começar por pacotes de alto volume e baixa variabilidade, medir seis meses em shadow billing e só então avançar.
Vocês fazem auditoria médica ou autorização de procedimentos?
Não. Desenhamos regras, protocolos e indicadores; a decisão clínica e a autorização são da auditoria médica da operadora.
Como tratam o conflito quando atendem os dois lados?
Avaliação prévia, segregação de informações e recusa quando o objeto é a mesma disputa ou o mesmo contrato em negociação. O procedimento está publicado em /etica/.
A Norteia emite pareceres técnicos, econômicos e regulatórios, assinados por responsável técnico habilitado e identificado no contrato; não presta serviço médico, não faz auditoria nem perícia médica e não representa a ANS. Normas citadas com o número conhecido na publicação desta página; confirme a vigência antes de decidir.